Лечение под прикрытием

№8 (6112) от 03 февраля 2023

Что делать, если вы обнаружили на сайте Госуслуг запись о медицинской помощи, которую вам не оказывали?

Сегодня каждый гражданин, имеющий регистрацию на портале Госуслуг, может проверить, какие медицинские услуги ему были оказаны. Запрашивая официальный электронный документ, пациент сравнивает, действительно ли он получал медицинскую помощь в объеме, поданном на оплату медорганизациями на его имя за конкретные даты с конкретным диагнозом. И, увы, часто информация не совпадает с реальностью. Как поступить, если вы столкнулись с подобным нарушением, и могут ли вам отказать в получении медицинской помощи, которая уже якобы оказана, разъясняют эксперты ОМС.

Почему появляются приписки?

Наличие записи на портале Госуслуг о медицинской помощи, которую вы не получали, означает, что медицинская помощь была оплачена государством, а оказана по факту не была. И это – экономическое преступление.
Ключевым механизмом финансирования медпомощи по программе государственных гарантий в системе ОМС является страховое возмещение по факту наступления страхового случая – то есть по факту совершившегося события у пациента – заболевания, травмы, проведения профилактического мероприятия.
«При его наступлении застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение – медицинская помощь оказывается медицинской организацией, а страховая медицинская организация, которая выдала пациенту полис ОМС, ее оплачивает. Поэтому для застрахованного в системе ОМС медицинская помощь бесплатна», – поясняет Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС.
Стоимость же медицинской помощи в системе ОМС определяется на основе тарифа, т.е. стоимости единицы медицинской услуги в конкретном регионе, которая устанавливается Тарифным соглашением. Приписки появляются по причине желания медицинской организации получить финансирование по «лжефактам» оказания медицинской помощи, т.е. помощи, которую в реальности пациент не получал. Чем большему количеству пациентов помогли в соответствии с отчетными документами в конкретной медицинской организации, тем больше денег она и получает.

Что делать, если вы обнаружили приписку?

Эксперты ОМС рекомендуют о таких фактах незамедлительно сообщать в Территориальный фонд ОМС или страховую медицинскую организацию, которая выдала вам полис ОМС. При подтверждении факта приписок медицинская организация обязана будет возместить незаконно полученные средства в страховую компанию, ранее оплатившую счета. Алгоритм здесь следующий – при обращении застрахованного лица страховая медицинская организация запрашивает первичную медицинскую документацию, проводит медико-экономический контроль на предмет подтверждения наличия записей и данных из персонального счета. «Устанавливает факт состоявшейся оплаты. Далее вместе с обращением гражданина, указавшим на отсутствие фактически оказанной медицинской помощи, формируется заключение, которое будет направлено в следственные органы для выяснения, имеются ли в действиях медорганизации признаки мошенничества», – поясняет советник генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков.
Что делать, если в поликлинике отказывают в проведении ежегодного обследования, объясняя это тем, что оно якобы уже проводилось?
К сожалению, такие случаи нередки. «Даже если при посещении поликлиники пациенту говорят, что все уже сделано, пациент может уточнить, а что конкретно сделано? При любых сомнениях по факту оказания медицинских услуг лучше обратиться в страховую компанию, которая проведет экспертизу качества и либо развеет все сомнения, либо совместно с застрахованным установит факт приписок», – отмечает Михаил Пушков.
Также необходимо обратится в свою страховую медицинскую организацию, если вам предлагают оплатить определенные обследования. СМО поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен.