В 2014 году исполнился 21 год системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области. Это значимый рубеж, когда уже можно подвести конкретные итоги проделанной работы и наметить перспективы дальнейшего развития.
Система обязательного медицинского страхования существует практически во всех развитых странах мира. Это система, которая за счет полученных от государства и предприятий средств позволяет оказывать медицинские услуги как работающему, так и неработающему населению. В Российской Федерации существует ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», который регламентирует эту деятельность. Согласно этому документу основным страховщиком у нас является Федеральный фонд ОМС, а страховые компании являются участниками системы ОМС с выполнением функций защиты прав застрахованных.
О технологии, особенностях и перспективах работы системы обязательного медицинского страхования сегодня рассказывает советник по ОМС страховой компании «Страж» Николай Котягин.
Р.В. – Как формируется фонд обязательного медицинского страхования?
Н.К. – В этот фонд перечисляются страховые взносы. За неработающее население платит государство, а за трудоустроенных граждан – работодатель. На региональном уровне Правительство Рязанской области перечисляет определенный взнос в Федеральный фонд, а взносы за работающих граждан перечисляет Пенсионный фонд РФ. В свою очередь Федеральный фонд распределяет полученные средства по регионам.
Р.В. – Зависит ли сумма платежа на ОМС, который осуществляет предприятие, от заработной платы работника?
Н.К. – Законом РФ определяется процент от фонда заработной платы, который должен платить работодатель на обязательное медицинское страхование. То есть, чем выше у сотрудников зарплата, тем больше средств работодатель платит за работающих в фонд ОМС.
Р.В. – На получение каких медицинских услуг может рассчитывать человек в рамках ОМС? И где можно ознакомиться с перечнем таких услуг?
Н.К. – Ежегодно разрабатывается «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Рязанской области», в которой перечисляются виды, объемы и условия оказания медицинских услуг. Обычно эта программа публикуется в печати, а ознакомиться с условиями и основными порядками оказания медицинских услуг в рамках ОМС можно непосредственно в медицинском учреждении, в вашей страховой компании, а также в Интернете – на сайте Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области.
Р.В. – Что делать человеку, если он неудовлетворен качеством медицинской помощи, оказанной ему в медицинском учреждении?
Н.К. – В этом случае застрахованному необходимо обратиться в свою страховую компанию с письменным заявлением, а врачи-эксперты проведут экспертизу качества предоставленных ему медицинских услуг.
Р.В. – Если в ходе проверки удалось установить, что медицинская помощь оказана недостаточно качественно или не в полном объеме, что происходит дальше?
Н.К. – Если при проверке устанавливаются какие-либо нарушения в порядке или объеме оказанной медицинской помощи, то применяются материальные санкции в отношении медучреждения. Если неудовлетворенный пациент желает обратиться в суд, страховая компания может привлекать внешнего эксперта. По результатам проверки заявителю предоставляются результаты экспертизы, которые могут использоваться судом.
Р.В. – Как часто к вам обращаются недовольные пациенты и какие жалобы наиболее распространены?
Н.К. – Устные жалобы поступают ежедневно. Наиболее распространенными являются жалобы на нехватку врачей, особенно узких специалистов, а также на оказание платных медицинских услуг при посещении медицинских учреждений.
Р.В. – Если человек сталкивается с проблемой нехватки в том или ином медучреждении конкретного специалиста и, как следствие, длинной очереди на прием, может ли он по своему полису ОМС обратиться в другую поликлинику или больницу, в которых такой проблемы нет?
Н.К. – Да, может. Если врач написал в амбулаторной карте то, что вам требуется такой-то анализ или процедура, он должен дать направление на эту услугу, и пациент может с этим направлением обратиться в любое медучреждение, работающее по программе ОМС. Указанные в направлении медицинские услуги оказываются бесплатно для застрахованного за счет средств поликлиники, в которой он обслуживается. Хотя, конечно, поликлиники с большой неохотой выдают направления, но в таких случаях правда находится на стороне клиента страховой компании.
Р.В. – Распространяется ли это правило на частные медицинские центры, оказывающие платные услуги?
Н.К. – Да, такая практика применяется при условии работы этой организации в системе ОМС. Так, ежегодно до сентября частные медицинские центры должны подать заявку в региональный фонд ОМС. И тогда они принимают пациентов с полисом ОМС, а расчеты за оказанные медицинские услуги осуществляются за счет средств ОМС.
Р.В. – Как много в нашем регионе таких центров?
Н.К. – По системе ОМС работает более 20 частных медицинских организаций – несколько стоматологических клиник, многопрофильных медицинских центров, можно по полису пройти МРТ-исследование в нескольких частных центрах.
Р.В. – Как сегодня обстоят дела с медикаментозным обеспечением лечения в системе ОМС?
Н.К. –В системе ОМС медикаментами обеспечиваются пациенты стационаров, поликлиники в этом не участвуют, так как проходят по другим программам. Существуют утвержденные Министерством здравоохранения РФ стандарты лечения. Если какой-то препарат входит в эти стандарты, тогда клиника должна вас этим лекарством обеспечить в обязательном порядке. Если больной в процессе лечения этот препарат приобретал за собственные средства, тогда он может написать заявление в свою страховую компанию. Желательно, чтобы он сохранил все чеки, если лекарственные препараты ему пришлось все-таки купить. Деньги застрахованному возвращает лечебное учреждение. Потому что страховая компания деньги за лечение уже перевела.
Р.В. – Если человек уехал в другой регион, взял с собой медицинский полис, но там с ним что-то случилось и ему пришлось обратиться за медицинской помощью, в каком объеме он должен ее получить?
Н.К. – Полисы обязательного медицинского страхования действительны на всей территории Российской Федерации. Застрахованный имеет полное право прийти со своим полисом в любое ближайшее лечебное учреждение и получить в нем соответствующую медицинскую помощь в полном объеме, так как оказанная медицинская помощь будет обязательно оплачена за счет средств ОМС. А если острое состояние связано с опасностью для жизни, его должны принять и без полиса, а уже потом выяснять необходимые детали.
Р.В. – То есть, по сути, у нас нет бесплатной медицины, за каждого человека платит либо государство, либо работодатель?
Н.К. – Да, это действительно так, и поэтому, приходя в медицинское учреждение, не надо чувствовать себя как «бедные родственники», потому что каждая поликлиника и стационар, работающие в системе ОМС, получают за ваше обслуживание соответствующую оказанной услуге плату.