Пациент имеет право

Как страховые представители от государства контролируют этапы лечения и защищают интересы рязанцев

Минздрав России совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования постоянно работает над совершенствованием страховой медицины. Промежуточным итогом этой работы стало создание трехуровневого института страховых представителей, аналогов которому еще не было в истории отечественной медицины. Как функционирует эта система? Какими полномочиями наделены страховые представители в защите интересов рязанцев? Куда обращаться, если медицинская помощь была оказана некачественно или за нее незаконно взимается плата? На эти и другие вопросы «РВ» отвечает заместитель директора по организации обязательного медицинского страхования Лариса Лялина.

ОБРАТИТЕСЬ К ПРЕДСТАВИТЕЛЮ

Р.В. – Лариса Борисовна, кто такие страховые представители? Какая функция на них возложена?

Л.Л. – Страховые представители – это сотрудники страховых медицинских организаций, которые прошли специальное обучение. Они консультируют, информируют и сопровождают пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. В их обязанности входит курирование хода лечения и при необходимости – оказание правовой поддержки.
Можно сказать, что страховые представители защищают права пациентов, когда с них незаконно взимается плата за медицинскую помощь и нарушаются сроки либо условия ее предоставления.

Р.В. – Как давно функционирует институт страховых представителей и какие задачи перед ним поставлены?

Л.Л. – Институт страховых представителей был введен четыре года назад. Он представляет собой трехуровневую систему, главная задача которой – проведение разъяснительной работы и оказание помощи застрахованным гражданам в получении медицинских услуг в удобном для них месте в нужное время и в полном объеме. При совокупности этих трех составляющих достигается конечная цель – удовлетворенность застрахованных граждан оказанной им медицинской помощью.

Р.В. – Как организована работа страховых представителей?

Л.Л. – Страховые представители распределены по уровням, в зависимости от выполняемого ими функционала.
К первому уровню относятся операторы контакт-центров, которые организованы в территориальных фондах ОМС и во всех страховых медицинских организациях. Их работа в пределах одного региона технологически связана между собой. Это в основном консультирование застрахованных граждан о правах в системе обязательного медицинского страхования.
На специалистов второго уровня возложена основная нагрузка по информационному сопровождению пациентов, информированию населения о необходимости прохождения диспансеризации и отслеживание результатов этого информирования.
Третий уровень – это врачи-эксперты страховых медицинских организаций. В их компетенции вся работа с жалобами на оказанную медицинскую помощь. Они представляют интересы пациентов на досудебном и судебном уровнях в конфликтных ситуациях.
Сегодня в системе ОМС региона в общей сложности работают шестьдесят шесть страховых представителей.

ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ – В ПОМОЩЬ

Р.В. – Как рязанцы могут уточнить информацию по интересующим их вопросам или обратиться к страховому представителю?

Л.Л. – Проконсультироваться можно по телефону или направить письменное обращение. Работники контакт-центра территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области оказывают информационную и справочно-консультационную помощь и занимаются организацией защиты прав и интересов граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Осуществляют так называемую обратную связь с застрахованными жителями нашего региона, обеспечивают своевременное рассмотрение обращений по вопросам медицинского страхования.
Письменные обращения регистрируются в едином электронном журнале всех обращений граждан, поступающих как в территориальный фонд, так и в страховые медицинские организации, действующие на территории региона.

Контакт-центр Территориального фонда обязательного медицинского страхования – 8-800-775-07-79

Р.В. – С какими вопросами чаще всего обращаются рязанцы в контакт-центр территориального фонда ОМС?

Л.Л. – Обратившиеся преимущественно интересуются вопросами получения полиса при рождении ребенка, смене фамилии или места жительства, иностранными гражданами. Стало поступать больше вопросов, касающихся выбора страховой и медицинской организаций. Думаю, это связано с активной работой страховых представителей по информированию граждан в сфере обязательного медстрахования. Значительная доля обращений приходится на вопросы по качеству оказания медицинских услуг, объему оказанной медицинской помощи, взиманию медицинским учреждением платы за определенные медицинские услуги, отношению медицинских работников к пациенту и другие аспекты.
Достаточно много вопросов поступает о порядке прохождения диспансеризации и профилактических осмотров, режиме работы медицинской организации, возможности пройти диспансеризацию в выходной день.

ЗДЕСЬ И СЕЙЧАС

Р.В. – Сейчас проводится активная работа по созданию единого прямого канала связи граждан со страховыми представителями. Как он будет функционировать?

Л.Л. – Основная цель работы такой прямой  – возможность получения застрахованными лицами консультативной помощи непосредственно в момент оказания медицинской услуги в больнице или поликлинике. То есть в формате «здесь и сейчас». Пациенту нужно будет нажать всего одну кнопку, чтобы связаться со страховым представителем первого уровня контакт-центра своей страховой компании или горячей линии территориального фонда ОМС. Жители региона, имеющие полис ОМС, могут обратиться за помощью вне зависимости от того, какая компания им его выдала. Это поможет оперативно решить множество возникающих у пациентов вопросов и снизит нагрузку на сотрудников медицинской организации.
На сегодняшний день уже в шести медицинских учреждениях Рязанской области функционируют каналы связи граждан со страховыми представителями медицинских организаций.

Р.В. – В мае прошлого года вступил в силу ряд изменений в правила обязательного медицинского страхования. Было введено понятие информационного сопровождения и информирования пациента. Для чего это нужно?

Л.Л. – Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество медицинской помощи по факту ее оказания, то теперь определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных рязанцев на всех этапах лечения. Особенно пристальное внимание – сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями.
Страховыми представителями осуществляется также информирование застрахованных жителей региона о необходимости прохождения профилактических мероприятий – осмотров, диспансеризации и других.

Р.В. – Институт страховых представителей функционирует уже четыре года. За это время он доказал свою эффективность? Каковы перспективы его дальнейшего развития?

Л.Л. – Институт страховых представителей становится эффективным механизмом поддержки застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи, а также в  сопровождении на всех этапах госпитализации, при оказании профилактической помощи, прохождении диспансеризации и диспансерного наблюдения.
Помощь людям в осознании ответственности за свое здоровье пока недостаточно использована. Страховые представители призваны не только отстаивать права пациентов, но и повышать ответственность каждого человека за свое здоровье, здоровье своих детей.

Яна Арапова